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State Science and Technology Awards |
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| 1. Name : ____________________________________________________ |
Enclose
latest passport size photograph |
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| 2. Date of Birth* : ____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Place of birth : ____________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Period of stay in Karnataka** : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Note : * Enclose proof of age ** Enclose self-attested domicile certificate clearly indicating the period of stay in Karnataka as Annexure -1). |
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| 2. Academic Qualifications | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Educational qualifications, starting with latest (from graduation onwards)
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| 3. Professional Career | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Professional career over the past 20 years, starting with the latest.
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| 4. Area of Professional Activity | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 5. Research Papers/ Publications | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Only those published before the month of March 2011): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.1 Summary of Publications (Please indicate numbers only) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 5.2 Details of Publications: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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a. Papers published in journals
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b. Papers published in conferences / seminars
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c. Abstracts
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d. Articles published in newsletter / bulletin
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e. Books
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f. Chapters in books
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g. Reports
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h. General / popular articles
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i. Other types publications, if any (like CDs etc)
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j. Patents granted
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6. Guidance to Students (PG and Ph.D)
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7. Fellowship / Membership of Professional Bodies:
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8. Awards & Citations received
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9. Details of Five Important Research Publications / Contributions (which you think should be taken into consideration for the award): This should include - (1) Title and details of publication / Contributions, (2) Brief description of the work (3) Copies of all such papers to be sent as Annexure-II. |
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10. Nomination: Your candidature may be nominated by any senior person in the relevant field of activity or can be self-nominated. |
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11. Details of Referees (two)
(Both letters should be enclosed as Annexure-III) |
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12. Any other information you would like to furnish to justify your nomination for the award (Supporting document, if any, to be attached as Annexure IV) |
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13. DeclarationI, ____________________________________, hereby, declare that all the information provided by me in this Proforma, for nominations for ________________________________ Award (instituted by Government of Karnataka) for the year 2011, are true to best of my knowledge. I would provide the original documents if required. Date: Place: Signature |
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The
proforma, duly filled, should be sent to the
following address
The Secretary
Karnataka
State Council for Science and Technology
Indian Institute of Science, Bangalore - 560 012
Ph. 080-23341652, 23348848, 23348849, Fax 080 - 23348840
Website:
www.kscst.org.in
/
www.kscst.iisc.ernet.in
E-mail:
office@kscst.iisc.ernet.in
IMPORTANT NOTE:
Nominations should be sent in the form of hardcopy only.
Original documents should be produced whenever called for.
Canvassing in any form entails disqualification.
Decision of selection committee is final and binding.
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Note : Nominations have to be submitted on separate papers in this format.
* ~ * ~ * ~ *
Click on this
link to download the Proforma in MS Word
Details of advertisement will appear in news papers
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News paper |
Language |
Date |
Day |
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Prajavani |
Kannada |
6th July 2012 |
Friday |
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Deccan Herald |
English |
8th July 2012 |
Sunday |
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Vijaya Karnataka |
Kannada |
9th July 2012 |
Monday |
|
Udayavani |
Kannada |
13th July 2012 |
Friday |
|
The Times of India |
English |
15th July 2012 |
Sunday |
|
The Hindu |
English |
22nd July 2012 |
Sunday |
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